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martedì, 6 Dicembre 2022

Endometriosi e diagnosi: l’ecografia di secondo livello

23.03.2021- 12.03 – Il 5 marzo 2021, la presidente Dr.ssa Sonia Manente dell’Associazione Endometriosi Fvg Odv, ha organizzato e condotto con la collaborazione di Sara Grubissa, l’incontro online dal titolo “Per una diagnosi precoce. Perché l’ecografia di II° livello?”. Moderatore il  Prof. Ricci, Direttore della clinica Ostetrica e Ginecologia dell’Università di Trieste (IRRCS Burlo Garofalo), relatori la Dr.ssa Francesca Buonomo, Dirigente Medico diagnostica avanzata ecografia di II° livello del IRRCS Burlo Garofalo, e il Prof. Stefano Guerriero, ricercatore di livello internazionale e Direttore Diagnostica  Ostetrico-Ginecologia del presidio ospedaliero: Duilio Casula – Azienda Ospedaliera- Università di Cagliari.

L’endometriosi è una malattia recidiva cronica, progressiva, invalidante ad oggi ancora incurabile, che colpisce il 10% circa delle donne in età fertile, di cui il 15/17 % ne soffre a livello asintomatico. È una patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale fuori dal suo contesto naturale, che si situa in altre zone del corpo femminile. Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche, tessuto cicatriziale, aderenze e infertilità. Questo tessuto ectopico è simile all’endometrio che riveste la cavità uterina dove ogni mese si sfalda, alla fine del ciclo ormonale ovarico, determinando il flusso mestruale. Le localizzazioni esterne alla cavità possono essere le ovaie, le tube, il peritoneo, la vagina, l’intestino, il retto, i reni, gli ureteri, la vescica, i polmoni, nervi ed i legamenti di sostegno (in alcuni casi con la compromissione degli stessi). L’aspetto patologico più preoccupante è il suo un andamento progressivo che andrebbe riconosciuto in tempi più brevi se le analisi fossero in grado di rilevarne la presenza. Spesso la diagnosi tardiva che oscilla dai 5 ai 9 anni, in quanto patologia silente e imprevedibile e con sintomi diversi da donna a donna, da un punto di vista fisico provoca la capacità a procreare, mentre da un punto di vista economico un notevole incremento dei costi sostenuti dal sistema sanitario nazionale e dalla stessa paziente per ovviare alle lunghe liste di attesa.

Trattandosi di una condizione cronica e progressiva, l’endometriosi richiede una gestione prolungata della malattia, ed è pertanto importante considerare nella sua scelta le caratteristiche e le esigenze di ogni singola paziente, il profilo di tollerabilità e sicurezza nel lungo termine, oltre alla sua efficacia clinica. Nella scelta del trattamento si deve tenere in considerazione altresì l’età della donna e il relativo potenziale di fertilità.

L’endometriosi profonda è la forma più severa di malattia. Per endometriosi profonda si intende l’interessamento del setto retto-vaginale con infiltrazione peritoneale. Generalmente causa dolore molto intenso per la ricca innervazione delle strutture interessate. Spesso i sintomi possono essere invalidanti a carico dell’intestino e delle vie urinarie, con notevole compromissione della qualità di vita. I sintomi riferiti sono generalmente: dismenorrea, dischezia, dispareunia, dolore pelvico cronico, sanguinamento rettale, gonfiore, diarrea, cistiti ricorrenti anche con sanguinamenti

In un’ecografia di base si valuta l’utero, le dimensioni del corpo del collo e i tessuti che lo costituiscono (valutazione del miometrio ed endometrio), le due ovaie nelle tre dimensioni, nella morfologia, ricercando la eventuale presenza di patologie a carico degli annessi (es. presenza di cisti). In un’ecografia più avanzata di II° livello, oltre a questi dati si valutano anche altre sedi: adenomiosi, l’utero, la presenza di endometriomi sulle ovaie, vescica, gli ureteri, i reni, l’intestino, il grasso e tutto il connettivo che sta intorno a questi organi. Questo tipo di ecografia permette di avere una visione di insieme a 360°, individuando le localizzazioni delle sedi della patologia.

L’analisi ecografica per l’endometriosi è un’analisi complessa e operatore dipendente come qualsiasi tecnica di imaging. Il passaggio da una diagnosi di I° livello ad una di II° livello è fondamentale per mettere in atto una diagnosi differenziale che attribuisca un corretto bilancio del livello di estensione della patologia, al fine di determinare il trattamento più opportuno. La diagnosi differenziale dal I° al II° livello non è marcatamente presente in tutte le patologie però nel caso della DIE  è determinante per l’iter successivo del trattamento.

Il motivo per il quale, in tutti questi anni, c’è stata una grossa difficoltà nell’omogeneizzarsi nella descrizione e nello studio di questa patologia è che, da un lato, la popolazione femminile che ne soffre presenta sintomi estremamente eterogenei sia come sintomatologia, sia come comparsa dei sintomi; dall’altro non c’erano le definizioni standardizzate nella classificazione ecografica della diagnosi d’endometriosi profonda DIE (Deep Infiltrating Endometriosis). Questa mancanza di uniformità nella classificazione della posizione anatomica e dell’estensione della malattia ha contribuito alla notevole variazione dell’accuratezza diagnostica riportata dall’ecografia nella diagnosi per l’endometriosi, contribuendo a rallentare quella che è stata l’evoluzione sia in termini di sviluppo sia terapeutici.

Il Prof. Stefano Guerriero ha avuto il merito, insieme ad altri colleghi provenienti da tutto il mondo e riconosciuti  come autorità in questo ambito a livello internazionale, di definire la modalità di esecuzione dell’ecografia per l’endometriosi usando la metodica, la terminologia, le definizioni e la refertazione corretta. Procedure riunite in un protocollo di linee guida IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), approvate dal Consensus Opinion Internazionale. Tante teste di tutto il mondo con differenti esperienze a livello clinico, ecografico e laparoscopico, si sono riunite, per 10 anni, per discutere del tema e trovare soluzioni. La pubblicazione che ne è derivata, dal 2016 ha avuto più di 250 citazioni che ne hanno permesso la diffusione a livello mondiale. Sono tanti gli ospedali di diversi contenti che hanno adottato le linee guida come prassi per la diagnosi dell’endometriosi.

“Ricerca che ha sicuramente determinato un cambio epocale – afferma il Prof. Guerriero- nella determinazione della analisi per l’identificazione dell’endometriosi, sperando che nel tempo diventi una prassi in tutti i paesi e gli ospedali ed aiuti a determinare questo ritardo diagnostico, che era dovuto ad una mancanza di standardizzazione di criteri di valutazione e diagnostica univoci”.

Come descrive la Dr.ssa Buonomo, il Consensus IDEA, che è un approccio sistematico alla diagnosi ecografica, ha standardizzato i parametri da considerare attraverso la nomenclatura, elemento indispensabile per effettuare le prognosi, suddividendola in: descrizione morfologica; misure (D1, D2, D3 o diametro maggiore); localizzazione anatomica; estensione o gradi di infiltrazione; numero delle lesioni.

La procedura ecografica prevede l’adozione di 4 step:

  • Valutazione routinaria dell’utero e degli annessi ( ricerca dell’adenomiosi, presenza o assenza di endometriomi) che rappresenta l’ecografia di I° livello. Quindi, da parte di chi effettua l’ecografia ci deve essere la capacità di riconoscere questi sintomi per iniziare a capire come orientarsi negli step successivi. Nel momento in cui si riscontra, nella fase di localizzazione, un endometrioma bisogna andare a ricercare se ci sono correlazioni con adenomiosi ed endometriosi profonda, che spesso sono associate alla presenza di endometriomi.
  • Valutazione dei soft markers ecografici attraverso una mobilità ovarica che rileva anche la dolorabilità.
  • Valutazione dello sliding sign posteriore.
  • Il quarto step è il più complesso perché si vanno a ricercare i noduli dell’endometriosi profonda sia a carico del comparto anteriore che posteriore dell’utero. Cercando di rilevare il più possibile la localizzazione di patologie.

“Sicuramente avere una strumentazione di qualità aiuta ma, il profondo cambiamento è stato sulla modalità di esecuzione dell’ecografia che è diventata dinamica, imitando nella prassi quello che avviene durante una visita ginecologica in cui vengono mossi gli organi pelvici. –spiega il Prof. Guerriero– L’utilizzo di certi artifici e modalità di esecuzione stanno aggiungendo tantissime informazioni, cambiando in modo fondamentale la gestione della paziente con il dolore di tipo pelvico cronico. Vedere semplicemente l’utero e gli annessi in un I° livello, sta cominciando a non essere più sufficiente”.

“L’apparecchiatura è certamente importante- afferma la Dr.ssa Buonomo– ma, non è determinante. È fondamentale invece, che gli operatori che eseguono le ecografie acquisiscano maggiori competenze attraverso corsi e assistenza di personale più esperto. Deve cambiare l’atteggiamento culturale nei confronti dell’approccio ecografico per sapere esattamente come e dove fare l’ecografia. Di questo ne stanno parlando, da diversi anni, le società scientifiche internazionali, in particolare l’ISUOG che è la nostra società internazionale, che hanno cominciato nell’ambito dell’ostetricia e della ginecologia a discuterne dalla fine degli anni 90’. Auspicano tutte e quante insieme un Consensus che, nell’ambito del training della formazione, nella scuola di specialità di ostetricia e ginecologia vengano, per ciò che concerne l’esame ecografico ginecologico, introdotte già dal primo anno tutta una serie di approfondimenti che partano inizialmente dall’insegnamento di un approccio di tipo culturale al tema, per proseguire con un approfondimento della conoscenza fisiologica degli organi ed infine approdare alla conoscenza della patologia più complessa fino ad arrivare alla biopsia ecoguidata.…l’integrazione di questo curriculum di formazione e di questi strumenti di valutazione delle competenze dovrebbe promuovere la coerenza nella formazione e nella valutazione delle competenze e quindi migliorare la le prestazioni e l’accuratezza diagnostica dell’esame ecografico in ostetricia e ginecologia…”

Purtroppo, all’interno delle patologie pelviche, suggerite dal programma del terzo anno, il tema dell’Endometriosi è fra gli ultimi posti.

Come afferma il Prof. Ricci “C’è bisogno di una rivoluzione culturale, bisogna cambiare l’approccio metodologico a questi problemi.  Un ginecologo, per quanto bravo, non si può improvvisare esperto ecografista di endometriosi, tuttavia, deve avere una base che gli consenta di indirizzare successivamente a specialisti esperti i casi che diagnostica e quelli che sospetta. Però se non lavoriamo proprio sulla base e sulla cultura dell’endometriosi non riusciremo a progredire. Vedo che negli ultimi anni si è fatto molto, non si tratta soltanto di vedere utero e ovaie ma si tratta di inserire tutta una serie di valutazioni, di cui ha parlato in parte la dott.ssa Buonomo, che ogni ginecologo dovrebbe conoscere almeno ad un livello base. La diagnosi finale non gli si richiede ma gli si chiede di indentificare quei casi che necessitano di una seconda valutazione ”.

“Rispetto alle cause che determinano il dolore pelvico spesso è mancato un approccio sistematico. – afferma il prof. Guerriero– . Se una donna non riesce ad avere figli, più o meno in Italia e nel mondo, si ha un percorso delineato. Sul dolore pelvico purtroppo questo percorso è molto più incerto, un po’ perché le donne rimangono a casa soffrendo ogni mestruazione pensando che sia una cosa normale, un po’ perché molti ginecologici di fronte a questi casi non pensanoche ci possano essere problemi di endometriosi e quindi non approfondiscono. Un altro problema è quello di riuscire a sensibilizzare le giovani donne e le donne a non sottovalutare questi dolori, cambiando l’approccio culturale al problema e facendosi vedere dal ginecologo. Purtroppo, questa mancanza di informazione è determinata dal fatto che continua ad essere un tema poco dibattuto e poco comunicato anche dalle aziende farmaceutiche. In questo mese che è stato dedicato all’endometriosi non ci sono state né molte campagne né organi di stampa che sensibilizzassero sul tema. Basterebbe che ci fossero delle pubblicità progresso che iniziassero a toccare il tema”.

Siamo purtroppo in un paese in cui si investe poco nella prevenzione e si preferisce passare alla cura, con tutti i costi triplicati in termini economici e le conseguenze sulla salute e la psiche del malato che ne derivano”, conclude il prof. Ricci.

Di seguito dei dati sulle localizzazioni dell’endometriosi raccolti dalla Dr.ssa Buonomo in base all’effettuazione di ecografie su moltissimi casi:

  • L’ovaio è la sede generalmente più frequente, con diverse manifestazioni nelle immagini ecografiche, in cui la sensibilità nel rilevarle e fare diagnosi è molto alta di circa un 81 per cento.
  • L’adenomiosi ha una discreta sensibilità e specificità nell’ecografia bidimensionale di circa un 70 per cento, migliorata ulteriormente da quella tridimensionale di II livello di circa un 90 per cento, migliorata dalla tridimensionalità dell’immagine.
  • Endometriosi profonda, DIE:

Comparto anteriore: 3/6 per cento

Per quanto riguarda i primi due punti viene evidenziata rarissimamente, mentre la vescica è la sede in cui si verifica di questo 3/6 per cento l’85 per cento dei casi, con una sensibilità e specificità di rilevazione molto alta.

  • setto vescico-vagino/uterino
  • fornice vaginale parete anteriore/parete vaginale interiore
  • tratto urinario: vescica, uretere, uretre, rene

L’uretere che non viene coinvolto frequentemente, se coinvolge la parte addominale è più difficile da diagnosticare rispetto alla parte pelvica dove l’ecografia transvaginale la rileva molto bene. Nel caso addominale si può avere un rene escluso che si cronicizza nell’arco degli anni ma con una manifestazione totalmente asintomatica. Questo non solo è il motivo per cui molto spesso gli ecografisti che si dedicano all’endometriosi si soffermano a verificare i reni ma, anche, perché bisogna consigliare alle donne che soffrono di endometriosi nell’uretere di fare l’ecografia almeno una volta all’anno ai reni, avendo una manifestazione silente ed essendo asintomatica.

Comparto posteriore: 59 per cento

  • vagina: fornici laterali e posteriori: 14,5 per cento.
  • Area retrocervicale: 69,2 per cento
  • Setto rettovaginale, obliterazione del Douglas; retto-sigma: 37 per cento, di cui il 95 per cento dei casi si verifica nel retto

In base a pubblicazioni, presentate dalla Dr.ssa Buonomo durante l’incontro, un‘ecografia di I° livello che visualizza ovaie “normali” può facilmente misconoscere ’endometriosi. Nelle pazienti che si sono rivolte successivamente ad un centro di assistenza terziaria per endometriosi e che non presentavano nessun coinvolgimento ovarico, è stato riscontrato che 1 su 4 aveva un’endometriosi profonda DIE, e tra queste 1 su 10 aveva obliterazione retrouterina del Douglas.

Questi dati dovrebbero incoraggiare la diffusione delle conoscenze e delle competenze per migliorare la diagnosi di “imaging” non invasiva. Nelle pazienti con sintomi o segni suggestivi di endometriosi, un’ecografia di I° livello che conclude solo con una ricerca di endometriosi ovarica non deve essere considerata rassicurante. Da dati statici la percentuale di endometrioma, laddove l’ovaio è normale, è molto alta.

L’endometriosi è una patologia benigna è come tale viene  spesso sottovalutata, nonostante, influenzi molto negativamente sulla qualità della vita delle donne affette. In tal senso molti medici ritengono, tra i quali il Prof. Guerriero e il Prof. Ricci e la Dr.ssa Buonomo, che debba esserci un cambio di mentalità nel campo dell’endometriosi, auspicando che l’assistenza ai pazienti rispecchi quella con pazienti affetti da cancro ginecologico, attraverso il riconoscimento della ginecologia benigna complessa come sottospecialità.

Dall’istituzione dell’oncologia ginecologica come sottospecialità, i risultati per le pazienti con cancro ovarico sono migliorati, attraverso la cura gestita da un gruppo multidisciplinare in unità specializzate. Nonostante la marcata differenza nell’obiettivo del trattamento primario tra queste due condizioni, le due patologie condividono sfide diagnostiche e terapeutiche comuni. La gestione dell’assistenza da parte di un gruppo multidisciplinare di professionisti sanitari dedicati e specializzati porterà a risultati migliori, inclusa una migliore qualità di vita, per le donne che convivono con questa patologia.

Il Prof. Stefano Guerriero dell’Università degli Studi di Cagliari è uno dei maggiori esperti mondiali della diagnosi ecografica dell’endometriosi CNEC (Centro Nazionale per l’eccellenza clinica la qualità e la sicurezza  delle cure). Nel 2016, insieme a un gruppo di medici di tutto il mondo, ha scritto le linee guida dell’International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (IUSOG) sulla diagnosi dell’endometriosi profonda. Nell’anno 2005 il Prof.Stefano Guerriero è entrato a far parte del International Ovarian Tumour Analysis (IOTA) group Phase II, un gruppo internazionale di studiosi, che raccoglie le eccellenze in questo campo ed interessati ad indagare le possibilità diagnostiche dell’ecografia utilizzando modelli elaborati per mezzo del computer. Attualmente, con tale gruppo, è coinvolto in uno studio multicentrico sulla caratterizzazione preoperatoria dei tumori ovarici basata su modelli di intelligenza artificiale.

[l.f]

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